附件4：
西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（居住）
备案编号：
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建设单位 |
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设计单位 |
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建设项目 |
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建筑面积 |
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建设地点 |
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结构形式 |
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施工单位 |
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地上/地下楼层 |
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监理单位 |
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审图单位 |
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开工时间 |
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竣工时间 |
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设计审查备案编号 |
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设计审查备案时间 |
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节能专项施工内容 |
围护结构的的传热系数、
保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家 |
屋面 |
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外墙（注明保温形式） |
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不采暖楼梯间、封闭外廊隔墙及变形缝 |
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不采暖楼梯间及封闭外廊户门 |
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凸（飘）窗非透明部分 |
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阳台门下部门芯板 |
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接触室外空气地板 |
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不采暖空间上部楼板 |
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外窗（含阳台门
透明部分） |
传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家 |
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窗框材料、生产厂家、 |
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“禁实”审查 |
新型墙体材料名称、生产厂家、数量 |
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“禁现”审查 |
预拌砂浆
种类、数量 |
□ 砌筑砂浆 数量 （吨）□ 抹灰砂浆 数量 （吨） |
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□ 地面砂浆 数量 （吨）□ 特种砂浆 数量 （吨） |
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预拌砂浆生产厂家 |
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预拌商品混凝土数量、生产厂家 |
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室温控制方式安装情况 |
□恒温阀 □其他（ ） |
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热计量方式安装情况 |
□建筑物热力入口处安装热表 □分户计量 |
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节水设施 |
雨水利用设施 |
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中水利用设施 |
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太阳能利 用 |
保证率 |
□热水 ㎡ □采暖 ㎡ □制冷 ㎡ □发电 ㎡ |
浅层地
能利用 |
保证率 |
□土壤源热泵 ㎡ □水源热泵 ㎡ |
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我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。
如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。
建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）：
年 月 日 |
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建设
单位 |
邮寄地址 |
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邮 编 |
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联系人 |
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联系电话 |
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建设单位验收意见: |
设计单位验收意见 |
施工单位验收意见 |
监理单位验收意见 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
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注：用A3纸打印。
填 表 说 明
一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。
二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。
三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。
四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。
五、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。
六、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m3/d的中水处理系统。
七、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。
八、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。
九、本表需打印在一张A3纸上，可调整字体。
十、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。
十一、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。
十二、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。
西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（公建）
备案编号：
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建设单位 |
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设计单位 |
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建设项目 |
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建筑面积 |
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建设地点 |
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结构形式 |
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施工单位 |
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地上/地下楼层 |
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监理单位 |
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审图单位 |
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开工时间 |
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竣工时间 |
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设计审查备案编号 |
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设计审查备案时间 |
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节能专项施工内 容 |
围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家 |
屋 面 |
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外墙（包括非透明幕墙） |
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底面接触室外空气的架空或外挑楼板 |
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非采暖空调房间与采暖空调房间的隔墙或楼板 |
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外窗 |
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东向 |
南向 |
西向 |
北向 |
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传热系数 |
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玻璃品种、空气层厚度、生产厂家 |
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窗框材料、生产厂家 |
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外遮阳措施 |
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屋顶透明
部分 |
有无透明部分 |
型材品种、生产厂家 |
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□ 无 |
玻璃品种、厚度、生产厂家 |
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冷、热计量
与控制 |
冷、热计量方式安装情况 |
□入口处安装热量表□入口处安装冷量表 □ 楼内分区域计量 |
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室温控制方式安装情况 |
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用电计量 |
动力与照明是否分别计量 |
□ 是 □ 否 |
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空调用电是否单独计量 |
□ 是 □ 否 |
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节水设施 |
雨水利用设施 |
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中水利用设施 |
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“禁实”审查 |
新型墙体材料名称、
生产厂家、数量 |
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“禁现”审查 |
预拌砂浆种类、数量 |
□ 砌筑砂浆 数量 （吨） □ 抹灰砂浆 数量 （吨） |
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□ 地面砂浆 数量 （吨） □ 特种砂浆 数量 （吨） |
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生产厂家 |
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预拌商品混凝土种类、数量、生产厂家 |
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太阳能利用 |
保证率 |
□热水 ㎡ □采暖 ㎡
□制冷 ㎡ □发电 ㎡ |
浅层地能利用 |
保证率 |
□土壤源热泵 ㎡ □水源热泵 ㎡ |
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暖通
设备
选用
情况 |
锅炉
设备 |
热源类型、燃料品种 |
生产厂家 |
单台额定制热量（kW） |
台数（个） |
热效率(%) |
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冷水（热泵）机组 |
机组类型 |
生产厂家 |
台数（个） |
单台额定制冷量（kW） |
制冷性能系数COP (W/W) |
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单元式空气调节机组 |
机组类型 |
生产厂家 |
能效比（W/W） |
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风冷式 □ 水冷式 □ |
接风管□不接风管 □ |
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风冷式 □ 水冷式 □ |
接风管□不接风管 □ |
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溴化锂吸收式
机组 |
机组类型 |
台数（个） |
性能参数 |
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单位制冷量蒸汽耗量[kg/(kW.h)] |
制冷性能系数（W/W） |
供热性能系数（W/W） |
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蒸汽双效□直燃□ |
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蒸汽双效□直燃□ |
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生产厂家 |
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公共机构能源消费计量制度 |
是否属于
公共机构 |
分户、分类、分项计量措施施工情况 |
能源消耗状况实时监测措施施工情况 |
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□ 是 □ 否 |
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我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。
如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。
建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）：
年 月 日 |
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建设单位 |
邮寄地址 |
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邮 编 |
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联系人 |
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联系电话 |
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建设单位验收意见 |
设计单位验收意见 |
施工单位验收意见 |
监理单位验收意见 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
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注：本表需A3纸正反双面打印。
填 表 说 明
一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。
二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。
三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。
四、外窗（含阳台门透明部分）玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。
五、外窗外遮阳措施包括水平遮阳板、垂直遮阳板、水平与垂直综合遮阳板、挡板。
六、当屋顶无透明部分时，在无处划√，屋顶透明部分该横栏的其他内容划／
七、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。
八、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m3/d的中水处理系统。
九、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。
十、当不是公共机构时，在否处划√，该横栏的其他内容划／。
十一、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。
十二、本表需正反面打印在一张A3纸上，可调整字体。
十三、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。
十四、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。
十五、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。
西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（工业建筑）
备案编号：
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建设单位 |
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设计单位 |
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建设项目 |
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建筑面积 |
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建设地点 |
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结构形式 |
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施工单位 |
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地上/地下楼层 |
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监理单位 |
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审图单位 |
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开工时间 |
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竣工时间 |
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设计审查备案编号 |
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设计审查备案时间 |
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节能专项施工内容 |
围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家 |
屋 面 |
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外墙（注明
保温形式） |
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外窗（含阳台门
透明部分） |
传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家 |
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窗框材料、生产厂家、 |
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“禁实”审查 |
新型墙体材料名称、生产厂家、数量 |
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“禁现”审查 |
预拌砂浆
种类、数量 |
□ 砌筑砂浆 数量 （吨） □ 抹灰砂浆 数量 （吨） |
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□ 地面砂浆 数量 （吨） □ 特种砂浆 数量 （吨） |
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预拌砂浆生产厂家 |
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预拌商品混凝土数量、生产厂家 |
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室温控制方式安装情况 |
□恒温阀 □其他（ ） |
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热计量方式安装情况 |
□建筑物热力入口处安装热表 □分户计量 |
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太阳能
利用 |
保证率 |
□热水 ㎡ □采暖 ㎡ □制冷 ㎡ □发电 ㎡ |
浅层地
能利用 |
保证率 |
□土壤源热泵 ㎡ □水源热泵 ㎡ |
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我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。
如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。
建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）：
年 月 日 |
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建设
单位 |
邮寄地址 |
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邮 编 |
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联系人 |
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联系电话 |
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建设单位验收意见: |
设计单位验收意见 |
施工单位验收意见 |
监理单位验收意见 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
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注：用A3纸打印。
填 表 说 明
一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。
二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。
三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。
四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。
五、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。
六、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。
七、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。
八、本表需打印在一张A3纸上，可调整字体。
九、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。
十、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。
十一、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业设计总说明、表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业设计总说明、表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。9、其他节能相关图纸。
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